ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES

¿QUÉ ES?

Es aquella parte de la ciencia Odontológica que se encarga de prevenir y corregir las disfunciones del sistema estomatognático utilizando las mismas fuerzas del paciente. En un paciente que presenta HLP al nacer, todas las funciones que el sistema estomatognático posee están alteradas profundamente, la finalidad del tratamiento planteado es restablecer estas funciones.

TRATAMIENTO:

Aplicando OFM estimulamos todo el sistema estomatognático, provocando la respuesta de desarrollo orientado. Los aparatos ortopédicos funcionales y las placas ortopédicas (PO) para pacientes con HLP consiguen esta respuesta utilizándolos sueltos y flojos en boca, no fijos, de manera que actúen con fuerzas leves e intermitentes. El tratamiento con las PO en niños con HLP es un método efectivo que brinda un gran apoyo al campo de cirugía plástica, pues modela (4) el arco maxilar superior, a la vez que cierra la brecha, para dar apoyo al labio una vez realizada la queiloplastia y permitir la palatoplastia con todo éxito.

El tratamiento de OFM puede iniciarse desde el primer día del nacimiento del paciente con HLP. Los tratamientos iniciados así son los que tienen los mejores resultados. Debemos evaluar sistemáticamente al paciente y todo lo referente a las funciones del sistema estomatognático.

VENTAJAS:

El uso de la PO tiene varias ventajas, entre ellas:

·       Separa la cavidad nasal de la cavidad bucal

·       Impide la interposición lingual entre los dos segmentos

·       Ayuda a la succión del alimento por parte del bebé

·       Ayuda a la deglución

·       Impide que el alimento se introduzca en la cavidad nasal

·       Estimula a los segmentos maxilares a aumentar de tamaño

·       Da tranquilidad a los padres

TÉCNICA:

Para iniciar el tratamiento de OFM debemos tomar una impresión fiel del maxilar superior hendido para realizar la placa ortopédica. El material utilizado para esta operación debe tener un tiempo de trabajo muy corto, así como alta resistencia a la fractura. En la actualidad podemos escoger entre la variedad que ofrecen las casa dentales: hidrocoloides irreversibles, mercaptanos o cauchos. En cualquiera de los casos se deben seguir las indicaciones del fabricante. Al evaluar la impresión debemos asegurarnos de hacer copiado el fondo del vestíbulo, los bordes de la hendidura, los frenillos, todo el arco maxilar y los surcos hamulares. Vaciaremos ahora esta impresión con una mezcla de yeso piedra y yeso París a partes iguales. Al obtener el modelo de estudio es recomendable hacerle una fotocopia para ubicar los puntos anatómicos (técnica de Mazaheri), de referencia y diseñar el caso correctamente.

La técnica más utilizada para la planificación de las PO es la de Mc Neil (1950), citada por López (4), modificada por Jaime Fridman de Brasil (exposición personal en el Congreso de Odontopediatría, en la ciudad de Caracas, 1991). Luego de encerar el modelo de yeso diseñaremos los puntos que haremos de estímulo, así como también los puntos de alivio o zonas de alivio de la placa; finalmente realizaremos la PO con el material elegido. Particularmente me gusta trabajar con acrílico autopolimerizable; es un material fácil de conseguir y fácil de manejar. El tiempo de trabajo es relativamente corto, por lo que el paciente puede recibir la PO el mismo día en que se tomó la impresión. Debemos seguir las indicaciones del fabricante para mejores resultados. Debe indicarse al paciente que nunca debe someter la PO al calor por fuego directo o agua, de lo contrario se deformará irreversiblemente la PO. Las características de la PO son:

·       De 1,5 mm a 2 mm de espesor

·       De flancos cortos

·       Dejar liberados los frenillos

·       Extender la PO hasta los surcos vestibulares

·       Lisa en su porción exterior

·       Libre de aristas o montículos en su porción interna

MODIFICACIÓN PANNACI:

Antes de iniciar el tratamiento con OFM en pacientes que presentan al nacer HLP, es necesario hacer la evaluación de la simetría funcional de la lengua, pues en algunos pacientes puede presentarse esta alteración que retrasa notablemente el logro de los objetivos del plan de tratamiento de OFM y, como consecuencia, retrasa el tiempo quirúrgico. En caso de presentar el paciente asimetría funcional lingual se recomienda introducir desde la primera PO la “Modificación Pannaci” diseñada especialmentepara estos casos. Con esta modificación no sólo compensamos el déficit lingual, sino que rehabilitamos los músculos de la hemilengua afectada en muy poco tiempo. La modificación consiste en hacer ranuras o estrías transversales y paralelas entre sí, con una distancia entre ellas de 1 mm, aproximadamente, en la superficie del acrílico de la placa, del mismo lado de la disfunción, con el objeto de darle textura diferente a una zona específica de la PO y lograr un mayor estímulo de la lengua y mejor respuesta. Las estrías se realizan con un pimpollo de metal montado en un micro motor a baja velocidad, procurando una profundidad que no exceda a 1/3 del grosor total de la placa (1,5a 2 mm).

Es muy importante la evaluación de la simetría funcional de la lengua de los pacientes que presentan HLP. La sensibilidad de la lengua y labios es quizá mayor que la sensibilidad de cualquier otra parte del cuerpo. La región bucal tiene en el hombre el nivel más elevado de funciones sensitivas y motoras de integración. A esta edad la lengua no se guía por sí misma, más bien sigue la sensibilidad superficial. En estos sitios los receptores fácilmente disponibles que se encuentran en gran concentración se estimul.ar y modulan las coordinaciones y a maduras del tallo del encéfalo que regulan la respiración y el amamantamiento (posición y movilidad de la lengua). Estos estímulos sensitivos se intensifican a causa de muchas superficies de doble contacto, como la lengua y los labios o, en nuestro caso la lengua y la PO con las estrías (o sea, la modificación). La modificación de la PO tiene como objetivo dar el apoyo propioceptivo a la lengua la cual a través de la búsqueda de las estrías cumple el proceso de estimulación lingual de la PO y compensa el déficit funcional pro lesión motora de la hemilengua respectiva; sus movimientos al chocar contra la placa son simétricos. Si la lengua busca las estrías toca en toda la superficie de la placa, o sea, simétricamente, y podemos obtener la respuesta esperada del segmento menor del maxilar superior, que es el crecimiento en los tres sentidos del espacio(transversal, sagital y altura). Así obtendremos el cierre de la hendidura y la adecuada conformación del arco maxilar superior cerca de los 3-4 mese de edad y no retrasaremos ningún tiempo quirúrgico.

INDICACIONES:

Las indicaciones de la PO son:

Mantenerla en boca las 24 horas del día. Debe sacarse tres veces al día para cepillarla y lavarla con agua fría y cepillo y crema dental; este procedimiento no fura más de 4 minutos cada vez. Debe cambiarse la placa ortopédica, previa impresión del maxilar superior, cada mes durante el primer año de vida del paciente; posteriormente cada sesenta días hasta cumplir el segundo año de vida y, por último, el cambio se realiza cada setenta a noventa días hasta cumplir los tres años de edad, cuando se realiza la palatoplastia.

¿CÓMO FUNCIONA?

La OFM aplicada a pacientes con HLP siempre es efectiva. Algunos casos avanzan más violentamente que otros, lo cual puede atribuírsele a los picos de crecimiento de cada paciente, recordando que estamos trabajando con niños que poseen un gran potencial de crecimiento, pues son en su mayoría lactantes o recién nacidos. Según Petrovick, cuanto mayor es la categoría auxológica (por ejemplo, el crecimiento biológico), mayor es también la efectividad al nivel tisular del tratamiento funcional y la respuesta a un aparato funcional depende obviamente del potencial de crecimiento tisular (Petrovick, citado por Simoes).

El hueso responde a diferentes estímulos de manera diferente; puede responder con aposición ósea o reabsorción ósea, según apliquemos tensión o presión. La finalidad del tratamiento planteado es funcional; lo primordial es la restitución de la función respiratoria y masticatoria (en nuestro caso succión y deglución).

El motor que mueve la PO es la lengua y gracias al buen funcionamiento y simetría de los movimientos de la lengua la PO cumple sus funciones en la boca. Cada vez que el paciente deglute dirige la lengua hacia arriba, ésta toca la PO y ésta a su vez choca contra la mucosa del paladar, estimulando aquellos puntos que fueron planificados en el modelo de yeso, en el laboratorio. Cuando la lengua desciende o al terminar el reflejo d deglución, la lengua baja y la placa cae esperando un nuevo movimiento de ascenso de la lengua. Esto se repite una y otra vez mientras la PO. Esté colocada en boca. Todos deglutimos aproximadamente 1.500 veces al día. Concluya usted mismo el potencial de estímulo que brindamos con la ortopedia a cada paciente.

Al no producirse una respuesta apropiada sobre algunos pacientes con HLP cuando indicamos las PO, es necesario reevaluar las fotocopias de los modelos de yeso tomadas antes de encerar cada caso (como se explicó anteriormente). Las fallas en el tratamiento pueden deberse a: inadecuado diseño de la PO, inadecuada confección de la PO, asimetría funcional lingual no diagnosticada, trastornos de crecimiento del paciente causados por alguna alteración sistémica o causado por deficiente ingesta de alimentos.

OBEJTIVOS:

El objetivo de la OFM es obtener cambios al nivel del tejido óseo para “guiar” su crecimiento y moldear el hueso maxilar superior, cerrando la brecha, preparando de esta forma al paciente para la intervención de cirugía plástica (queiloplastia y palatoplastia). Posteriormente, luego de la erupción de los incisivos temporales, velar por conseguir y mantener el área determinada (DA según Simoes), para lograr así el máximo de excitación neural de las ATM y asegurar el adecuado estímulo para el crecimiento armónico intermaxilar y establecer una oclusión equilibrada, suprimiendo todo obstáculo que impida los deslizamientos laterales de la mandíbula (desde la primea dentición), sin olvidar restablecer y mantener las funciones alteradas del complejo facial.

Puntualizando, los objetivos específicos de la OFM para la fase pre-quirúrgica de queiloplastia son:

·       Restablecer las funciones alteradas

·       Guiar el crecimiento de los segmentos maxilares

·       Guiar los movimientos de la lengua y lograr cambio postural del maxilar inferior

·       Aumentar las dimensiones en altura, sagiral y transversal de los segmentos maxilares

·       Reubicar el segmento menor para cerrar la brecha en sentido postero-anterior y transversal simultáneamente

·       Obtener la conformación adecuada del arco maxilar superior (4)

·       Lograr buen soporte óseo al labio

Para la fase pre-quirúrgica de palatoplastia, los objetivos son:

·       Lograr una excelente relación entre maxilar superior e inferior, buscando DA desde la erupción de los incisivos

·       Obtener el máximo acercamiento entre los segmentos maxilares para favorecer la erupción de los dientes incisivos laterales, o los dientes comprometidos en la brecha sin utilizar injertos óseos

·       Mantener el DA y eliminar interferencias favoreciendo los deslizamientos laterales de la mandíbula

·       Armonía facial